| Ⅰ．《依頼者様情報》 | |||||||||
| a.氏名 | 必須 | ||||||||
| b.施設名 ※施設などからのご依頼の場合、施設名を以下にご入力ください | |||||||||
| c.メールアドレス ※ご依頼いただいた方のメールアドレスをご入力ください | 必須 | ||||||||
| d.電話番号 ※ご依頼いただいた方の連絡先電話番号をご入力ください 市外局番からハイフン（-）を入れずに入力してください | 必須 | ||||||||
| e.ご依頼いただいた方と当該会員様とのご関係 ※以下のいずれかにチェックをお願いします。なお、ご本人以外の場合は「ご本人の同意を得ています」にもチェックをお願いします。 | |||||||||
| ご関係 | 1. ご本人 2. ご家族 3. お勤めの施設職員の方 4. 上記のいずれにも当てはまらない方必須 | ||||||||
| ２から４を選択された方 | ご本人の同意を得ています | ||||||||
| Ⅱ．《対象会員様の情報》 | |||||||||
| a.氏名（姓名） | 必須 | ||||||||
| b.氏名カナ | 必須 | ||||||||
| c.生年月日 | 必須 | ||||||||
| d.医籍登録番号または日医会員ID ※ 1.医籍登録番号、2.日医会員IDのいずれかをご入力ください。 | |||||||||
| 1.医籍登録番号 (6桁(外国籍の方は4桁)の数字、ご不明の場合は「0」を入力してください) | 必須 | ||||||||
| 2.日医会員ID (宛名ラベル右下記載の10桁の数字、ご不明の場合は「0」を入力してください) | 必須 | ||||||||
| 送付停止ご希望の方はⅢ－１、送付再開ご希望の方はⅢ－２へお進みください | |||||||||
| Ⅲ－１≪送付停止を希望される場合≫ | |||||||||
| 希望される項目にチェックをお願いします | 1. 日本医師会雑誌・通常号の送付停止を希望します(毎月１回発行） 2. 日本医師会雑誌・特別号の送付停止を希望します （6月15日､10月15日発行の生涯教育シリーズ） 3. 日医ニュースの送付停止を希望します(毎月5日号･20日号発行） | ||||||||
| 《停止理由》 該当する項目にチェックをお願いします | 1. 所属施設退職のため(含む引退・閉院) 2. 日本医師会退会のため 3. webサイト（デジタル版）で閲覧するため 4. 省資源の観点から印刷物を希望しないため 5. 会員様ご逝去のため その他 | ||||||||
| Ⅲ－２≪送付再開をご希望の場合≫ | |||||||||
| 希望される項目にチェックをお願いします | 1. 日本医師会雑誌・通常号の送付再開を希望します。(毎月１回発行） 2. 日本医師会雑誌・特別号の送付再開を希望します （6月15日､10月15日発行の生涯教育シリーズ） 3. 日医ニュースの送付再開を希望します。(毎月5日号･20日号発行） | ||||||||